news...

Loading...

Lovely Nursing

later...

gerontik nursing

we care about you..

perenteral nutrition

nutrisi parenteral perifer dan sentral

lovely nursing

later..

lovely nursing

later..

Sabtu, 06 Oktober 2012

ASKEP HIDROSEPALUS


Hidrosepalus disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
·         Adanya gangguan absorbsi CSF
·         Gangguan produksi CSF yang berlebihan
·         Adanya obstruksi atau hambatan pada saluran sirkulasi ventrikel / villi
·         Adanya penyakit atau carcinoma yang menyebabkan penurunan fungsi villi
·         Congenital à terjadinya stenosis pada aquaductus
·         Spina bifida à penyakit ini menyebabkan penurunan tekanan hidrostatis pada medulla spinalis dan medulla oblongata sehingga aliran CSF tidak lancar. Spina bifida merupakan penyakit yang paling banyak menyebabkan hidrosepalus.
·         Infeksi à CMV, toxoplasma, rubella à merupakan virus yang menyerang saraf yang sedang berkembang terutama pada trimester pertama kehamilan.
Patogenesis hidrosepalus komunikan dan non komunikan dapat dijelaskan sebagai berikut :
a.       Pada hidrosepalus komunikan terjadi hubungan langsung antara CSF sister ventrikulus dan CSF di ruang sub arachnoid. Hambatan aliran CSF pada tipe ini biasanya pada bagian distal dari system ventrikulus ini, yaitu pada ruang sub arachnoid (sebagai akibat fibrosis dari infeksi sebelumnya) atau pada granulation arachnoidea (sebagai akibat kelainan bentuk struktur ini). Hal ini mengakibatkan akumulasi CSF dan pembesaran ruang ventrikulus.
b.      Pada hidrosepalus non komunikan, CSF pada ruang ventrikulus tidak bisa mencapai ruang sub arachnoid karena adanya hambatan aliran CSF pada foramen Monroe, aquaductus cerebri Silvii atau pada foramen Megandi dan Luschka. Obstruksi cairan dan pembesaran pada ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis. Obstruksi pada foramen Megendi dan Luschka oleh tumor, inflamasi atau atresia congenital mengakibatkan akumulasi dan pembesaran pada ventrikulus quartus, ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis.
Klasifikasi hidrosepalus berdasarkan :
a.       Gambaran klinis
·         Hidrosepalus yang manifest (overt hidrosepalus) merupakan hidrosepalus yang tampak jelas dengan tanda-tanda klinis yang khas.
·         Hidrosepalus yang tersembunyi (occult hydrocephalus) merupakan hidrosepalus dengan ukuran kepala yang normal.
b.      Waktu pembentukan
·         Hidrosepalus congenital merupakan hidrosepalus yang terjadi pada neonates atau yang berkembang selama intrauterine.
·         Hidrosepalus infatil merupakan hidrosepalus yang terjadi karena cedera kepala selama proses kelahiran
·         Hidrosepalus akuisita merupakan hidrosepalus yang terjadi selama masa neonates atau yang disebabkan oleh factor-faktor lain setelah masa neonatus
c.       Proses terbentuknya
·         Hidrosepalus akut adalah hidrosepalus yang terjadi secara mendadak sebagai akibat obstruksi atau gangguan absorbsi CSF
·         Hidrosepalus kronis merupakan hidrosepalus yang terjadi setelah aliran CSF mengalami obstruksi beberapa minggu atau bulan atau tahun.
·         Hidrosepalus subakut merupakan hidrosepalus yang terjadi di antara waktu hidrosepalus akut dan kronik

d.      Sirkulasi CSF
·         Hidrosepalus komunikan à memperlihatkan adanya hubungan CSF system ventrukulus dan CSF dari ruang sub arachnoid
·         Hidrosepalus non komunikan à terdapat hambatan sirkulasi CSF dalam system ventrikel sendiri.
Gambaran klinis hidrosepalus dipengaruhi oleh usia penderita, penyebab, dan lokasi obstruksi. Gejala-gejala yang menonjol merupakan refleksi hipertensi intracranial. Rincian gambaran klinik adalah sebagai berikut :
a.       Neonatus
·         Iritabilitas
·         Tidak mau makan dan minum
·         Terkadang kesadaran menurun ke arah letargi
·         Muntah, jarang yang bersifat proyektil
·         Terdapat pembesaran kepala karena sutura belum menutup secara sempurna
·         Fontanela anterior tampak menonjol
·         Pada palpasi terasa tegang dan padat
·         Vena di kepala dapat sangat menonjol terutama saat bayi menangis
·         Mata penderita hidrosepalus memperlihatkan gambaran yang khas, disebut sebagai setting – sun sign, sclera yang berwarna putih akan tampak di atas iris.
·         Kadang terlihat adanya nistagmus dan strabismus
·         Pada hidrosepalus yang sudah lanjut dapat terjadi edema pupil atau atrophi pupil
b.      Dewasa
·         Gejala yang paling sering dijumpai adalah sakit kepala
·         Gangguan visus, gangguan motorik atau berjalan, kejang terjadi pada 1/3 kasus hidrosepalus
·         Edema pupil
·         Paralisis nervus abdusens


Deteksi dini hidrosepalus dapat dilakukan dengan mengukur kepala bayi secara teratur.
·         BBL : 35 cm
·         3 bulan : 41 cm
·         6 bulan : 44 cm
·         9 bulan : 46 cm
·         12 bulan : 47 cm
·         18 bulan : 48.5 cm
Fisiologi cairan serebro spinal :
Pada orang dewasa volume intracranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400, volume CSF 52 – 162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intrasel.
Rata-rata CSF dibentuk sebanyak 0.35 ml / menit atau 500 ml / haru, sedangkan total volume CSF berkisar 75 – 150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorbs. Untuk mempertahankan jumlah CSF tetap dalam sewaktu, maka CSF diganti 4 – 5 kali dalam sehari.
Perbandingan komposisi normal CSF  lumbal dan serum
No.
CSS
Serum
1.       
Osmolaritas
295 mOsm/L
295mOsm/L
2.       
Natrium
138 mM
138 mM
3.       
Klorida
119 mM
102 Mm
4.       
pH
7.33
7.41 (arterial)
5.       
Tekanan concussion
6.31 kPa
25.3 kPa
6.       
Glukosa
3.4 mM
5.0 mM
7.       
Total protein
0.35 g/L
70 g/L
8.       
Albumin
0.23 g/L
42 g/L
9.       
Ig G
0.03 g/L
10 g/L

Terlihat komposisi yang hampir sama antara CSF dengan kadar serum. Karena itulah, CSF yang berlebihan dapat dialihkan ke peritoneum atau atrium.
Proses produksi dan absorbs CSF
CSF diproduksi oleh pleksus khoroideus pada ventrikel lateralis akan mengalir ke ventrikel III melalui foramen menuju ventrikel IV. Dari ventrikel IV sebagian besar VSF dialirkan melalui foramen Luschka dan Magendie menuju ruangan kecil CSF yang menuju kanalis sentralis. Dalam ruang subarachnoid, CSF selanjutnya menyebar ke segala arah untuk mengisi ruang sub arachnoid, serebral maupun spinal.
Absorbsi CSF dilakukan oleh vili-vili arachnoid yang jumlahnya sangat banyak pada permukaan hemisferium serebri, basis serebri, dan sekeliling radiks nervi spinalis. Vili arachnoid terdiri dari anyaman-anyaman yang berupa saluran. Anyaman ini bekerja sebagai katup yang memungkinkan adanya aliran darah vena pada sinus sagitalis superior. Kemampuan absorbs vili-vili arachnoid adalan 2 – 4 kali lebih besar daripada produksi CSF normal.
Fungsi CSF :
·         Menyediakan keseimbangan dalam system saraf. Unsur-unsur pokok pada CSF berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam system saraf
·         CSF mengakibatkan otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan atau trauma yang mengenai tulang tengkorak
·         CSF mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2, laktat dan ion hydrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit system limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arachnoid
·         Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormon-hormon dari lobus posterior hipofisis, hypothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke CSF dan transportasi ke sisi lain melalui intreserebral
·         Mempertahankan tekanan intracranial dengan cara pengurangan CSF dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga sub arachnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.
Karakteristik CSF
·         Warna
Warna CSF yang normal berwarna jernih. CSF patologis jika berwarna kuning, santokrom, seperti cucian daging, purulenta atau keruh.
Warna kuning à protein. Peningkatan protein yang penting dan bermakna dalam perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L.
Warna pink à sel darah merah yang lebih dari 500 sdm / cm3 .
Warna cucian daging segar à menunjukkan lisisnya sel darah merah.
Purulenta à jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.
·         Tekanan
Tekanan CSF dipengaruhi oleh posisi.
-          berbaring à 8 – 20 cm H2O pada daerah lumbal, siterna magna dan ventrikel
-          duduk à 10 – 30 cm H2O.
Intervensi hidrosepalus
·         Terapi medikamentosa
Digunakan ketika keadaan pasien tidak gawat dan untuk mengurani CSF. Obat-obatan yang sering digunakan antara lain :
-          Asetazolamid
cara pemberian dan dosis : per oral 2 – 3 x 125 mg/ hari. Dosis ini dapat ditingkatkan maksimal 1200 mg / hari.
-          Furosemid
Cara pemberian dan dosis : per oral, 1.2 mg / kg BB. 1 x per hari atau injeksi IV 0.6 mg/kgBB/hari.
·         Lumbal pungsi berulang (serial lumbar puncture)
Mekanisme lumbal pungsi berulang dalam hal menghentikan progresivitas hidrosepalus belum diketahui secara pasti. Dengan lumbal pungsi berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara intermiten yang memungkinkan absorbs CSS oleh vili arachnoid akan lebih mudah.
Indikasi :
Umumnya dilakukan pada hidrosepalus komunikans terutama pada hidrosepalus yang terjadi setelah pendarahan subarachnoid, periventrikular – intraventrikular dan meningitis TBC.
Menurut Maliawan S, lumbal pungsi berulang juga diindikasikan pada hidrosepalus komunikans di mana shunt tidak dapat dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi herniasi (impending herniation).
Komplikasi :
Komplikasi yang sering terjadi pada lumbal pungsi berulang adalah : herniasi transtentorial atau tonsiler, infeksi, hipoproteinemia, dan gangguan elektrolit.
·         Terapi operasi
-          Third Ventrikulostomi / Ventrikel III
Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.
-          Operasi pintas / shunting
Ada 2 macam :
o   Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya sementara. Misalnya : lumbal pungsi yang berulang-ulang untuk terapi hidrosepalus tekanan normal.
o   Internal
Ø  CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain
ü  Ventrikulo Sisternal à CSS dialirkan ke sisterna magna
ü  Ventrikulo Atrial à atrium kanan
ü  Ventrikulo sinus à sinus sagitalis superior
ü  Ventrikulo brachial à bronkus
ü  Ventrikulo mediastinal à mediastinum
ü  Ventrikulo peritoneum à rongga peritoneum

Ø  Lumbo peritoneal shunt
CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka. Pada anak-abak, dengan kumparan silang yang banyak, memungkinkan tidak diperlukan adanya revisi walaupun badan anak tumbuh memanjang.
                        Komplikasi shunting :
Ø  Infeksi
Berupa peritonitis, meningitis atau peradangan sepanjang saluran subkutan. Bakteri Staphylococcus epidermis ataupun aureus dapat menyebabkan “Shunt Nephritis” pada pasien dengan VA shunt, terutama pada bayi. Profilaksis antibiotic dapat mengurangi resiko infeksi.
Ø  Hematoma subdural
Ventrikel yang kolaps akan menarik permukaan korteks serebri dari durameter. Pasien post operatif diletakkan dalam posisi terlentang mengurangi resiko sedini mungkin.
Ø  Obstruksi
Dapat ditimbulkan oleh :
o   Ujung proksimal tertutup pleksis khoroideus
o   Adanya serpihan-serpihan (debris)
o   Gumpalan darah
o   Ujung distal tertutup omentum
o   Pada anak-anak yang sedang tumbuh dengan VA shunt, ujung distal kateter dapat tertarik keluar dari ruang atrium kanan, dan mengakibatkan terbentuknya thrombus dan timbul oklusi.
Ø  Keadaan CSS yang rendah
Beberapa pasien post shunting mengeluh sakit kepala dan vomiting pada posisi duduk dan berdiri. Hal ini ternyata disebabkan karena tekanan CSS yang rendah, keadaan ini dapat diperbaiki dengan :
o   Intake cairan yang banyak
o   Katup diganti dengan yang terbuka pada tekanan yang tinggi
Ø  Asites
Patogenesis asites CSS ini masih controversial. Diduga sebagai penyebab kelainan ini adalah pembedahan abdominal sebelumnya, peritonitis, protein yang tinggi dalam CSS. Asites CSS biasanya terjadi pada anak dengan TIK di mana gelaja yang tinbul dapat berupa distensi perut, nyeri perut, mual dan muntah-muntah.
Ø  Kraniosinostosis
Kedaan ini terjadi sebagai akibat dari pembuatan shunt pada hidrosepalus yang berat, sehingga terjadi penutupan dini dari sutura kranialis.
1.      Prognosis
Prognosis hidrosepalus infantile mengalami perbaikan bermakna dengan operasi. Jika tidak dioperasi, 50 – 60 % bayi akan meninggal karena hidrosepalus sendiri atau penyakit penyerta. Sekitar 40% bayi yang bertahan memiliki kecerdasan hampir normal. Dengan bedah saraf dan penatalaksanaan medis yang baik, sekitar 70% diharap dapat melampaui masa bayi, sekitar 40% dengan intelek normal dan sekitar 60% dengan keterbatasan intelek dan motorik bermakna. Prognosis bayi hidrosepalus dengan meningomilokel lebih buruk.
Hidrosepalus yang tidak diterapi akan menimbulkan gejala sisa, gangguan neurologis serta kecerdasan. Dari kelompok yang tidak diterapi, 50 – 70 % akan meninggal karena penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang, atau oleh karena aspirasi pneumonia.
a.       Kelangsungan hidup
Prognosis atau keberlangsungan penyakit sangat ditentukan oleh adanya kelainan neural dan ekstraneural yang menetap. Pada sebagian besar kasus, 50% kasus meninggal saat masih dalam uterus atau dilakukan terminasi pada kehamilan karena adanya ketidaknormalan yang terdeteksi. Dan 50% sisanya berkembang menjadi ventricolomegaly yang progresif. Pada bayi seperti inim segera dilakukan shunt dan memberikan hasil yang baik.
b.      Kelangsungan organ
Pada anak-anak dengan hidrosepalus terjadi peningkatan ketidakmampuan mental dan kognitif. Kemampuan atau pengetahuan umum sangat berkurang bila dibandingkan dengan populasi anak-anak pada umumnya. Kebanyakan anak mengalami keterbelakangan mental, verbal dan ingatan. Selain itu juga menyebabkan kelainan pada mata.
1.      Asuhan keperawatan
a.       Potensial komplikasi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan akumulasi cairan serebrospinal
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK
Kriteria hasil :
-          Kesadaran kompos mentis
-          Tidak terjadi nyeri kepala
-          Tanda vital normal
-          Tampak rileks, tidak kesakitan
Intervensi :
-          Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah, letargi, lelah, apatis, perubahan personalitas, ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun, penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer strabismus, perubahan pupil)
-          Pantau tingkat kesadaran anak
-          Pantau adanya terubahan tanda vital
-          Berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan pembedahan, untuk mengurangi peningkatan
-          Kaji pengalaman nyeri pada anak, minta anak untuk menunjukkan area yang sakit dan menentukan peringkat nyeri dengan skala nyeri 0 – 5 (0 = tidak nyeri, 5 = sangat nyeri) untuk membantu dalam mengevaluasi rasa nyeri
-          Bantu anak mengatasi nyeri seperti dengan memberikan pujian kepada anak untuk ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik
b.      Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan shunt
Tujuan : tidak terdapat tanda-tanda infeksi (3 x 24 jam)
Kriteria hasil :
-          Tanda vital dalam batas normal
-          Tidak terdapat perdarahan
-          Tidak terdapat kemerahan
Intervensi :
-          Mengetahui penyebab terjadinya infeksi
-          Mencegah timbulnya infeksi
-          Asupan nutrisi dapat membantu menyembuhkan luka
-          Antibiotik dapat mencegah timbulnya infeksi
c.       Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit yang diderita oleh anaknya
Tujuan : meningkatkan pengetahuan orangtua mengenai penyakit yang diderita anaknya.
Kriteria hasil :
-          Kecemasan orangtua pada kondisi kesehatan anaknya dapat berkurang
-          Orangtua mengungkapkan pemahaman tentang penyakit
-          Pengobatan dan perubahan pola hidup yang dibutuhkan
Intervensi :
-          Keluarga dapat mengungkapkan perasaannya sehingga perasaan orangtua dapat lebih lega
-          Pengetahuan orangtua bertambah mengenai penyakit yang diderita oleh anaknya sehingga kecemasan orangtua dapat berkurang
-          Pengetahuan keluarga bertambah dan dapat mempersiapkan keluarga dalam merawat klien post operasi
-          Keluarga dapat menerima seluruh informasi agar tidak menimbulkan salah persepsi.

readmore »»